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事故现场

2018年11月13日，西安市国际港务区境内发生一起10人死亡，2人受伤的重大道路交通事故。2019年4月30日，陕西省应急管理厅公布了西安“11·13”重大道路交通事故调查报告，认定西安“11·13”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

事故发生经过及导致事故发生的原因

2018年11月13日20时32分，驾驶人张某安驾驶陕A76FA5 号小客车（核载7 人，实载12 人）沿纺渭路由南向北行驶至“新农村400V05 南04”号电线杆（基准点）以南18.1米处，遇坑槽向左避让，驶入对向车道，与相对方向驾驶人裴某君驾驶的陕AN7200 货车正面相撞，造成陕A76FA5号小客车上9 人当场死亡，1 人经抢救无效死亡，2 人受伤，2 车受损。

直接原因：客车驾驶员操作不当

经调查认定，事故直接原因是：张某安驾驶小客车行经事故地点坑槽障碍处前，驶入对向车道，遇对向裴某君驾驶的混凝土搅拌运输车时处置不当，导致小客车辆正面与混凝土搅拌运输车左前部相撞。

陕A76FA5 五菱牌小型普通客车驾驶人张某安驾驶车辆行驶至坑槽障碍处，处置不当，驶入对向车道，是导致事故发生的主要原因，其违法超员行为（超员70%）加重了事故损害后果。

陕AN7200 号重型特殊结构货车（混凝土搅拌运输车）驾驶人裴某君非法加装LED 前照灯，夜间行驶会车时开启远光灯，影响对向车辆行车安全；货车制动不符合规定（经鉴定，该车制动系统第三轴右轮铆钉凸出），致遇危险情况制动距离延长。

另经技术鉴定，排除了驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾以及驾驶过程中接打电话、上网等因素导致事故发生的嫌疑。

间接原因：隐患排查治理不及时

隐患排查治理不及时。事故点坑槽出现于2018 年11月3日夜间，经车辆不断碾压逐渐扩大，道路养护部门发现道路安全隐患后，未按规定设置警示防护标志，未在现场监视直至应急处置人员到场，履行职责不到位。事发地点道路中心车道分隔黄虚线及两侧机非分隔白实线因磨损显示不清，地面标线缺失。

有关企业安全生产主体责任不落实。泰成公司未按规定设置安全管理机构，无专职安全管理人员，安全管理缺失。市政配套公司安全管理制度不健全，道路安全隐患排查、维护制度缺失，道路隐患排查、治理、验收、销号等环节把关不严、监管不力。

地方公安交管、市政建设、交通运输等部门安全监管不到位。西安市公安局交通警察支队灞桥大队路面管控不严，对车辆超员、非法改装等严重违法行为查处不力；港务区建设局对市政配套公司安全管理制度不健全，道路安全隐患排查治理监管不到位等问题，监督检查不力；未央区交通运输局未严格加强道路运输企业安全监督检查，对道路货运经营许可把关不严。

有关责任单位存在的主要问题

泰成公司安全生产主体责任不落实，未按规定设置安全管理机构、配备专职的安全管理人员，未建立安全培训教育档案，安全管理制度缺失。企业主要负责人未经考核合格上岗，对车队非法加装LED前灯及侧腰灯的行为失察失管。

市政配套公司安全生产主体责任不落实，公司管理不到位，作为事故发生地道路设施养护维护单位，未建立道路安全隐患巡查、维护制度，对巡查工作落实情况监管不力；未建立路面坑槽应急处理措施，公司收到建设局转办的“12345”关于纺渭路事故坑槽的举报投诉后，未及时采取有效防范措施，导致该安全隐患至事故发生时未能消除。

港务区建设局作为港务区道路基础设施养护维护行业监管部门，对行业安全监管职责履行不到位，督促市政配套公司等单位落实“纺渭路交通安全隐患整治工作”不力；对“12345”投诉热线举报问题督促落实不力；对市政配套公司未建立道路安全隐患巡查、维护制度和巡查工作落实情况监管失察；未按照西安国际港务区管委会《道路交通安全攻坚行动实施方案》要求部署开展道路交通安全隐患排查治理工作。

西安市公安局交通警察支队灞桥大队未能结合辖区实际有效落实国务院《关于加强道路交通安全工作的意见》有关规定，对省、市安排部署的“三项攻坚行动”、“三年行动方案”工作落实不到位，对纺渭路等重点路段的路面勤务安排研判不够；对纺渭路等道路隐患路段的治超、夜查相关工作安排部署不力，对纺渭路小客车超员、车辆非法加装车灯打击力度不够；巡查制度不完善，道路管控力度不足；对商品混凝土企业车辆、驾驶员的源头管理存在漏洞，对企业违法加装车灯的问题，打击力度不够，未按规定进行处罚。
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